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Trattamento delle cefalee primarie


La cefalea primaria rappresenta una patologia vera e propria, provocata da cause spesso non ben identificabili e di natura molto variabile tra loro.
Appartengono al gruppo delle cefalee primarie i seguenti sottogruppi: l’emicrania, la cefalea di tipo censivo, la cefalea a grappolo, le altre cefalee primarie.

Emicrania

L’emicrania è una forma di cefalea caratterizzata da dolore intenso e ricorrente tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ( OMS ) la colloca al 19° posto nella graduatoria delle patologie debilitanti.
L’emicrania è un tipo di cefalea ciclica, piuttosto acuta, che interessa un solo lato della testa.
E’ una patologia che colpisce maggiormente le donne con un rapporto di 3:1 rispetto agli uomini; un ruolo importante è svolto dalla predisposizione familiare. Questo tipo di disturbo è piuttosto frequente anche negli adolescenti ed in alcuni casi nei bambini.

Esistono due tipi fondamentali di emicrania: l’emicrania senza aurea e l’emicrania con aurea.
L’emicrania senza aurea è la forma più comune.
E’ caratterizzata da attacchi della durata di 4-72 ore di tipo pulsante, con dolore di media o alta intensità, aggravato durante l’attività fisica; nelle donne è spesso associata al ciclo mestruale e può essere accompagnata da sintomi tipici, quali nausea, vomito, fototofobia.

Ciò che provoca il dolore pulsante durante l’attacco di emicrania sembra essere una variazione nella circolazione sanguigna extracerebrale.

Nell’emicrania con aurea l’attacco è preceduto e accompagnato da sintomi neurologici che si sviluppano nell’arco di 5-20 minuti e durano generalmente meno di un’ora.
L’aura è costituita da un insieme di disturbi neurologici che si sviluppano subito prima o durante l’attacco di emicrania.
I sintomi premonitori dell’emicrania con aurea si presentano 1-2 giorni prima dell’attacco generalmente con astenia, difficoltà di concentrazione, rigidità del collo, fotofobia, nausea. L’aurea tipica comprende sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio, completamente reversibili. I sintomi dell’aurea compaiono generalmente in successione: dapprima i disturbi visivi, seguiti da quelli sensitivi e da afasia, ma l’ordine può variare.
Durante l’aurea si presentano i sintomi tipici dell’emicrania senza aurea con una durata massima di un’ora.

La diagnosi di questi due tipi di emicranie va effettuata mediante un’attenta anamnesi in cui il paziente deve cercare di riportare in maniera precisa tutti i sintomi.

La terapia dell’emicrania consiste innanzitutto nell’individuare ed eliminare i fattori scatenanti la crisi, ma molto spesso è necessario ricorrere alla terapia farmacologica.

Per l’attacco acuto di emicrania risultano efficaci gli analgesici - antinfiammatori classici come Paracetamolo ( Tachipirina ), Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ), Ibuprofene ( Brufen ), che bloccano la percezione del dolore.
A volte agli analgesici viene associato un trattamento antiemetico a base di Metoclopramide ( Plasil ).
Qualora l’analgesico non fosse sufficiente, possono trovare impiego i triptani ( agonisti della 5-idrossitriptamina ), che agiscono sul recettore della serotonina, sottotipi 1B/1D.

Gli agonisti della 5-idrossitriptamina sono molto efficaci nel trattamento dell’attacco acuto di emicrania.
I triptani in commercio sono: Almotriptan ( Almogran ), Frovatriptan ( Rilamig ), Rizatriptan ( Maxalt ), Sumatriptan ( Imigran ), Zolmitriptan ( Zomig ).
Questi farmaci sono controindicati in pazienti con disturbi coronarici.

Cefalea di tipo tensivo

La cefalea di tipo tensivo ( il classico mal di testa ) è il caso di cefalea primaria più frequente, con una prevalenza che raggiunge il 70% negli uomini ed il 90% nelle donne.
La suddivisione fondamentale è in cefalea episodica e cefalea cronica; la cefalea episodica che può essere frequente o sporadica, ha un impatto minimo sui pazienti anche se nei casi più frequenti può essere utile l’utilizzo di farmaci.
Il sottotipo cronico invece rappresenta un disturbo molto debilitante, che causa un peggioramento della qualità di vita ed un’elevata disabilità.
La cefalea sporadica si manifesta con almeno 10 episodi al mese ed ogni episodio dura da 30 minuti a 7 giorni.
La localizzazione del disturbo è bilaterale, l’intensità è lieve o media, il carattere è di tipo non-pulsante, e non è aggravata dall’attività fisica.
Questo tipo di cefalea non è associata a nausea o vomito, ma può verificarsi fotofobia e/o fonofobia.

La cefalea di tipo tensivo cronica è presente in media circa 180 giorni all’anno, la durata è di 2 ore oppure è continua; la localizzazione è bilaterale.
I sintomi sono paragonabili alla cefalea di tipo tensivo sporadico, ciò che cambia è la frequenza con cui queste due forme di cefalea tensiva si manifestano.

Il dolore della cefalea è di tipo continuo e sordo ed è provocato probabilmente dall’accumulo di acido lattico, che viene prodotto dalla tensione muscolare e che a sua volta provoca uno stato di intossicazione cellulare.

I principali fattori scatenanti la cefalea tensiva sono: lo stress, una postura errata, problemi alla mandibola, abuso di farmaci o disturbi ormonali.

La cura principale a questo tipo di disturbo è sicuramente quella di eliminare lo stress ed i fattori che lo causano e condurre una vita il più possibile serena e regolata.

Per quanto riguarda i farmaci, i più utilizzati sono senza dubbio i FANS ( farmaci antinfiammatori non steroidei ).In alternativa possono essere utilizzati farmaci miorilassanti o ansiolitici, specialmente quando la cefalea è dovuta ad ansia.

Cefalea a grappolo

La cefalea a grappolo è caratterizzata da dolore intenso, unilaterale, orbitario, sovraorbitario o temporale della durata di 15-180 minuti.
La frequenza con cui questo disturbo si manifesta è di una volta ogni 2 giorni, e può verificarsi anche fino ad 8 volte nell’arco della giornata.

Gli attacchi si manifestano con dolore omolaterale con una massima intensità nella regione orbitarla, che si associa a lacrimazione, ptosi, congestione nasale e rinorrea, sudorazione della fronte, miosi, edema palpebrale; molti pazienti presentano anche uno stato di irrequietezza e agitazione.

Nella sua forma tipica, la cefalea a grappolo si presenta sempre con dei periodi attivi, detti grappoli, che possono durare mesi o settimane, intervallati da periodi di remissione che possono durare anche anni.
Nella fase attiva gli attacchi si verificano quotidianamente, con una frequenza variabile ed orari fissi. Il fatto che fattori come alcol, istamina, Nitroglicerina possano sviluppare un attacco di cefalea ha permesso di ipotizzare che gran parte della fisiopatologia dell’attacco da emicrania sia riconducibile ad una condizione di ipersensibilità dei vasi cranici all’ossido nitrico.

L’età d’esordio è generalmente tra i 20 ed i 40 anni; nel 5% dei casi la cefalea a grappolo è una malattia ereditaria a carattere autosomico dominante, e la prevalenza di questa malattia è di 3-4 volte maggiore negli uomini rispetto alle donne.

La terapia della cefalea a grappolo si distingue in terapia sintomatica, ovvero rivolta all’estinzione dei sintomi, e trattamento di profilassi, volto a ridurre la durata degli episodi.

La cefalea a grappolo risponde di rado ai trattamenti convenzionali. Il farmaco di prima scelta è il Sumatriptan, che va somministrato per via sottocutanea alla dose di 6 mg.
Risultati interessanti sono stati raggiunti praticando la ossigeno-ozono terapia.

Il trattamento di profilassi prevede invece l’uso di calcioantagonisti come il Verapamil ( 120 mg per 3-4 volte al giorno; Isoptin ). Il Verapamil non deve essere impiegato nei pazienti con gravi disturbi della eccito-conduzione.
In alternativa può essere utilizzato il Litio carbonato ( Carbolithium ). I sali di Litio sono controindicati nei pazienti cardiopatici con insufficienza renale, nei pazienti con grave stato di debilitazione, con aumentata deplezione di sodio, ed in trattamento con diuretici.

L’Ergotamina ( Cafergot, in associazione alla Caffeina ) può essere usata per gli attacchi di breve durata, ma non per periodi di tempo prolungati.
Anche la Metisergide è efficace ma il suo utilizzo deve essere limitato solo ai casi in cui non è possibile assumere altri farmaci. ( Xagena2008 )


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